Analyse des coûts des établissements et services médico-sociaux

Publié le : 19 janvier 2019-Mis à jour le : 18 juillet 2019

Avec l’appui de ses partenaires, la CNSA mène des travaux afin de mieux cerner le niveau et la composition des coûts des établissements et services médico-sociaux en fonction du public accueilli. Ces travaux sont indispensables pour améliorer la connaissance du cadre et des conditions de fonctionnement de ces ESMS.

Analyse des données issues des documents comptables et budgétaires transmis par les ESMS

Le financement des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées dépendantes et des personnes en situation de handicap constitue l’une des principales missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Elle y consacre plus de 21 milliards d’euros (environ 80 % de son budget). La Caisse a développé des applications informatiques pour outiller ce processus, notamment des plateformes de collecte des documents budgétaires (compte administratif, ERRD).

L’ARS et les conseils départementaux peuvent étudier les documents transmis, et la CNSA dispose de données très riches à analyser.

Depuis 2014, l’application ImportCA permet ainsi aux agences régionales de santé (ARS) et à la CNSA d’exploiter l’ensemble des données des comptes administratifs des structures bénéficiant de financements alloués par la CNSA. La CNSA réalise régulièrement cette exploitation. En 2018, elle a produit l’analyse des comptes administratifs 2016 des structures accueillant des personnes en situation de handicap.

Depuis 2018, suite à la réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les applications ImportEPRD et ImportERRD permettent d’exploiter les données des états prévisionnels et réalisés des recettes et des dépenses (nouveaux cadres budgétaires introduits par la réforme).

Ces analyses sont utiles tant pour la conception et la mise en œuvre des politiques publiques d’organisation et de financement de l’offre médico-sociale que pour les acteurs locaux et les opérateurs qui souhaitent disposer de points de repère et pouvoir se comparer à des données nationales.

Pour aller plus loin dans la connaissance du secteur, la CNSA va élargir le périmètre de son application ImportCA pour l’ouvrir aux ESMS financés exclusivement par les conseils départementaux.

Études nationales de coûts

Les études nationales de coûts des établissements pour personnes âgées dépendantes

La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la CNSA ont souhaité approfondir et actualiser la connaissance des coûts supportés par les EHPAD. Elles ont missionné l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), experte dans le recueil et l’analyse de données médico-économiques, pour mener deux enquêtes portant sur les données 2012 et 2013 et des études nationales dont la première a été lancée en 2015. Ces travaux sont menés en association avec les fédérations représentant le secteur médico-social.

Le financement des EHPAD

Il repose principalement sur :

  • le résident ou sa famille pour les dépenses d’hébergement et pour une partie des dépenses de dépendance ; ces deux charges de l’usager peuvent être couvertes par l’aide sociale à l’hébergement (ASH) ;
  • les conseils départementaux pour les dépenses liées à la perte d’autonomie via l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et, le cas échéant, les dépenses d’hébergement si l’EHPAD est habilité à l’ASH et si les ressources de l’usager ne lui permettent pas de financer le coût de son hébergement ;
  • l’assurance maladie pour les prestations de soins délivrées par l’EHPAD aux résidents, via la CNSA et les ARS et le réseau des caisses primaires d’assurance maladie.

La construction du budget d’un EHPAD reflète le financement global de l’établissement, mais ne permet pas de connaître précisément le coût par activité (ex. : blanchisserie, soins...).

Des études nationales pour préciser les coûts en fonction des résidents

Après deux enquêtes de coûts sur les exercices 2012 et 2013 qui ont permis de connaître le coût d’une place d’hébergement permanent en EHPAD (les rapports sont disponibles sur le site de l’ATIH – nouvelle fenêtre), la DGCS et la CNSA ont décidé de mettre en place une étude nationale de coût reconduite annuellement.

L’étude nationale de coûts permet de connaître les dépenses de l’établissement en fonction des typologies de résidents (pathologies et degré d’autonomie), c’est-à-dire en fonction des besoins des personnes accompagnées. Elle permet ainsi de déterminer un coût moyen journalier par typologie de résident, complétant les analyses réalisées jusqu’à lors sur les soins en EHPAD.

L’étude nationale de coûts repose sur des EHPAD volontaires et représentatifs de la diversité du secteur, sélectionnés par l’ATIH. Les établissements sont formés par l’ATIH et accompagnés par un superviseur missionné par l’ATIH. En contrepartie des moyens matériels et humains mobilisés, les EHPAD sélectionnés bénéficient d’une compensation financière. Son versement est conditionné par la signature, avec l’ARS et l’ATIH, d’une convention engageant l’EHPAD, notamment en termes de qualité des données recueillies.

Les établissements retraitent et transmettent au fil des mois :

  • des données comptables ;
  • des données recueillies auprès des résidents, qui permettent de les classifier selon les variables de la grille AGGIR (capacité d’orientation, de communication, degré d’autonomie pour s’habiller ou se laver…) et du référentiel PATHOS (profil de soins requis, pathologies…). Ces données reflètent l’évolution de l’état de santé des résidents ;
  • et des variables complémentaires comme l’existence d’une unité spécifique de prise en charge, le nombre d’hospitalisations de courte durée (MCO) ou en soins de suite et de réadaptation, le recours à un service d’hospitalisation à domicile…

Pour les établissements, c’est l’occasion d’avoir une vision globale (soins de ville inclus, mais hors immobilier) de leurs dépenses. Certains y voient aussi l’opportunité d’utiliser la comptabilité analytique comme un outil de pilotage interne, pour apprécier la répartition de leurs charges entre les différentes activités et les différents accompagnements.

L’étude objective la part de chaque composante du coût (soins dispensés, accompagnement dans les actes de la vie quotidienne, organisation du lien social, restauration, blanchisserie, hôtellerie générale) selon les groupes de résidents.

Les études 2015, 2016 et 2017 ont été réalisées à partir des coûts de 20 000 trimestres de prise en charge, collectés auprès de plus d'une soixantiane d'établissements volontaires. Les données collectées ont été retravaillées de façon à représenter le mieux possible les caractéristiques des résidents de l’ensemble des EHPAD.

L’étude sur les données 2017 confirme le lien entre les coûts de fonctionnement et les besoins en soins et l’état de dépendance des résidents, mesuré lors des études précédentes. Elle témoigne d’une augmentation logique des coûts compte-tenu de l’allocation de moyens supplémentaires (+ 100 millions d’euros).

Étude de la mesure des coûts en SSIAD et SPASAD

La DGCS et la CNSA ont missionné l’ATIH pour réaliser une étude de mesure des coûts portant sur les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et sur les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) – nouvelle fenêtre.

Cette étude a deux objectifs :

  • obtenir une première connaissance des coûts et de l’activité de ces structures ;
  • contribuer à une meilleure évaluation de l’impact des évolutions tarifaires qui pourraient être envisagées dans le cadre de la détermination des ressources à allouer aux EHPAD.

L’étude est réalisée à partir :

  • des données d’activité à recueillir sur deux semaines types en 2018 : des éléments concernant la structure du service, les caractéristiques du patient et un recueil journalier des temps d’intervention pour chaque intervenant ;
  • des données comptables de l’exercice 2017.

L’échantillon retenu est composé de 216 SSIAD/SPASAD. Le coût de prise en charge est évalué pour chaque usager selon une méthode de reconstruction des coûts. Le coût total correspond à la somme de deux coûts :

  • le coût structure : partie du coût inhérente au fonctionnement du service (locaux, matériel informatique, personnel administratif...) ;
  • le coût terrain : coûts liés à la prise en charge du patient à son domicile.

Ces coûts seront calculés à l’aide de données comptables, de « fiches de recueil journalier » du personnel, des coûts des intervenants libéraux.

Observer les coûts des ESMS accompagnant des personnes handicapées pour réformer leur financement : une des étapes du projet SERAFIN-PH

À la demande de la DGCS et de la CNSA, l’ATIH a réalisé deux enquêtes de coûts des structures accueillant des personnes en situation de handicap (nouvelle fenêtre), la première en 2016 auprès de 120 structures et la seconde en 2017 auprès de 240 structures.

Les résultats de l’enquête de coûts 2016 sur les données 2015 ont été publiés, et ceux de l’enquête 2017 sont en cours d’analyse.

Ces enquêtes consistent en une observation des dépenses réparties selon la nomenclature des prestations SERAFIN-PH afin de connaître les coûts des structures et des prestations. Elles seront complétées par une étude nationale de coûts réalisée en 2018 (nouvelle fenêtre), qui permettra, outre le retraitement des données comptables, le suivi des données d’activité par personne accompagnée.

Cette étude se fonde sur le recueil sur deux périodes de 15 jours des données individuelles relatives aux personnes accompagnées : déficiences, état de santé, parcours, environnement des personnes, besoins et prestations de la nomenclature SERAFIN-PH et transports.

L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs expliquant la variabilité des coûts des accompagnements et de fournir des éléments d’analyse et de réflexion pour constituer un nouveau modèle de financement des ESMS accueillant des personnes en situation de handicap.

En effet, l’un des enjeux de la réforme SERAFIN-PH est d’aboutir à un financement plus équitable des structures, c’est-à-dire de permettre une modulation des financements, au moins pour partie, en fonction de caractéristiques liées aux personnes accueillies, à leurs besoins et aux réponses qui leur sont apportées.

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Site de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation – ATIH
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