Réforme du financement des SSIAD et des SPASAD

Une réforme indispensable

Dans un contexte où les Français aspirent à vivre chez eux le plus longtemps possible malgré leur avancée en âge ou leur situation de handicap, et compte-tenu de l’évolution démographique actuelle, le nombre de personnes ayant des besoins importants en matière de soins à domicile va s’accroitre.

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et services polyvalents de soins et d’aide à domicile (SPASAD-volet soins) interviennent à domicile, sur prescription médicale, pour dispenser des soins aux personnes âgées, aux personnes en situation de handicap et aux personnes souffrant de maladies chroniques. Ils jouent un rôle primordial dans le maintien à domicile des personnes âgées, en prévenant ou en retardant leur hospitalisation ou leur entrée dans une structure d’hébergement, et en réduisant la durée de certains séjours.

Jusqu’en 2023, les frais afférents aux soins à domicile dispensés par les SSIAD étaient pris en charge par l’Assurance maladie dans le cadre d’une dotation globale de soins par place, non modulée en fonction des caractéristiques du patient. Ce mode de financement forfaitaire n’incitait pas à prendre en charge des personnes âgées isolées ou atteintes de pathologies lourdes.

Par ailleurs, il existait des disparités en termes de coût moyen par place entre les SSIAD. En effet, si en 2020, les coûts moyens par place  dans les SSIAD et les SPASAD s’élevaient respectivement à 13 523 euros et 13 168 euros, 10 % de ces services avaient un coût par place inférieur à 10 417 euros et 10 % avaient un coût par place supérieur à 16 103 euros.

Pour accompagner le virage domiciliaire et limiter les disparités de coûts, une réforme du financement de ces services est engagée depuis le 1^er janvier 2023.

Les objectifs du nouveau modèle tarifaire

• renforcer les moyens financiers des SSIAD et SPASAD, afin qu’ils offrent un accompagnement adapté à toutes les personnes en perte d’autonomie, y compris les plus vulnérables ;
• mieux tenir compte des différentes intensités des besoins en soins ainsi que du niveau de perte d’autonomie des personnes pour garantir une meilleure équité des financements ;
• assurer une continuité temporelle des interventions, notamment en soirée et durant les week-ends, ainsi qu’une couverture géographique étendue, incluant les zones isolées, montagneuses, ainsi que les zones concernées par des embouteillages…

La nouvelle équation tarifaire

La dotation globale des SSIAD et SPASAD est composée de 3 parties :

• le forfait global de soins,
• la dotation de coordination,
• les financements complémentaires.

Ainsi, DG = FGS + DC + FC.

La nouvelle tarification repose sur une équation tarifaire composée de deux éléments :

• une part socle, incluant les frais de la structure et le transport,
• et une part variable, relative aux interventions effectuées au domicile des personnes accompagnées. Cette dernière comprend 9 forfaits d’intervention par semaine, basés sur 3 variables : le groupe iso-ressources (GIR), l’intervention d’un infirmier diplômé d’État (IDE), et l’intervention pendant le week-end.

Les modalités de calcul de la part socle et de la part variable

La part socle est calculée en fonction du nombre de places autorisées par le service (SSIAD ou SPASAD) au 31 décembre de l’année précédant la tarification (ou année n-1), multiplié par la valeur du forfait annuel par place. Le montant de ce forfait annuel est fixé tous les ans par un arrêté des ministres chargés des Personnes âgées, des Personnes handicapées et de la Sécurité sociale.

Quant à la part variable, un forfait hebdomadaire sera calculé pour chaque groupe d’usagers en fonction de leurs caractéristiques (GIR, intervention IDE, intervention le week-end) et de la présence ou non de certains facteurs majorants (prise en charge combinée par plusieurs intervenants simultanément, diabète insulinotraité, GIR).

La convergence tarifaire 2023-2027

La mise en œuvre de la réforme s’effectue progressivement entre 2023 et 2027, date à laquelle chaque service disposera de son budget cible (appelé dotation cible).
L’application de la nouvelle équation tarifaire dès 2023 entraîne deux situations de convergence :

• En cas de convergence positive, c’est-à-dire, que le forfait global de soins de l’exercice 2023 est inférieur au forfait global de soins « projeté » en 2027, la dotation de certains services augmentera progressivement chaque année. Il ne s'agit pas strictement d'une projection, mais plutôt d'un calcul effectué en supposant que l'activité et le profil des personnes accompagnées par le service restent inchangés pendant la période de mise en œuvre de la réforme, jusqu'en 2027.
• En situation de convergence négative, c’est-à-dire que la dotation historique (2022) est supérieure au forfait global de soins projeté 2027, les services devraient connaitre une diminution progressive de leur dotation. Toutefois, l’État a décidé de maintenir les dotations historiques de ces services pendant deux ans (2023 et 2024). Les services doivent ainsi ajuster leur activité et se conformer à l’objectif de la réforme au cours de cette période. Si les caractéristiques des personnes qu’ils accompagnent venaient à évoluer, la convergence pourrait s’avérer neutre ou positive. Par exemple, si un service accompagne des personnes plus dépendantes, son forfait global de soins augmentera.

Afin de soutenir cette convergence, l’État a alloué 229 millions d’euros de mesures nouvelles sur 5 ans.

Un système d’information pour accompagner la réforme

Le calcul du forfait global de soins des SSIAD et des SPASAD repose notamment sur des données d’activité.

Pour les années 2023 et 2024, ce forfait a été établi à partir des coupes réalisées par l’ATIH (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation) en 2021, 2022 et 2023. Dès novembre 2023, le calcul sera possible à partir du flux SSIAD du système d’information de la branche Autonomie (SIDOBA) conçu par la CNSA. Il collectera des données relatives aux usagers et aux structures utiles à la tarification des services. SIDOBA permettra également de contrôler les financements versés et la réalisation d’études statistiques.

Le calendrier de collecte des données

La collecte des données individuelles pour la tarification de l’année N se fera au fil de l’eau, du 1er juin de l’année N-1 au 31 mai de l’année N. Cette transmission permettra de déterminer le montant du forfait global de soins de l’année suivante.

Si un service ne parvient pas à transmettre ses données d’activité dans les délais impartis, ou si les informations transmises s’avéraient incomplètes ou inexploitables, l’agence régionale de santé demandera au service de procéder à la transmission complète des données ou aux corrections nécessaires dans un délai maximum de quinze jours.

Si le service ne transmet toujours pas ou ne corrige pas ses données dans ce délai, l’ARS fixera d’office le forfait global de soins, pour une valeur comprise entre 90% à 100% du montant fixé au titre de l’exercice précédent.

Le calcul des dotations régionales limitatives et du budget des SSIAD

Chaque année, la CNSA effectue le calcul des dotations régionales limitatives (DRL) de chaque ARS en se basant sur :

• les données de tarification renseignées par les services dans le flux SSIAD de SIDOBA,
• et sur la programmation des places pour les personnes âgées et les personnes en situation de handicap fournies par les ARS.

Ces dotations seront majorées par les taux d’actualisation décidés annuellement par le ministère des Solidarités pour l’OGD PA et PH. Cette dotation régionale limitative comporte une enveloppe budgétaire destinée aux SSIAD et SPASAD de la région concernée.

En 2023, en complément de la campagne budgétaire classique, les ARS et les SSIAD disposeront d’une plateforme gérée par l’ATIH. Elle leur permettra de consulter leurs forfaits globaux de soins via une maquette de restitution du forfait. Pour les exercices 2023 et 2024, l’ATIH se chargera de communiquer le forfait global de soins projeté 2027, ainsi que le forfait global de soins 2023 de service, à la CNSA, aux ARS et aux services ayant participé au recueil de données en 2022.

Cadre juridique et réglementaire de la réforme

Le cadre juridique et réglementaire de la réforme tarifaire SSIAD et SPASAD est défini par plusieurs textes législatifs et réglementaires.

• L’article 44 de la loi de Financement de la Sécurité sociale pour l’année 2022 pose les bases de la réforme.
• L’article 68 de la loi de Financement de la Sécurité sociale pour l’année 2023 précise la mise en œuvre de la réforme.
• Le décret n° 2022-931 du 25 juin prévoit la création d’un système d’information permettant de recueillir les données à caractère personnel des personnes accompagnées par les services .
• Le décret du 28 avril 2023 relatif à la tarification des soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et les personnes handicapées ainsi que le décret du 28 avril 2023 relatif au financement des services proposant des prestations de soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et personnes handicapées déterminent les modalités de calcul des forfaits globaux de soins, le calendrier ainsi que le recueil des données pour la tarification.