Réforme du financement des SSIAD et des SPASAD

Une réforme indispensable

Dans un contexte où les Français aspirent à vivre le plus longtemps possible chez eux, malgré leur avancée en âge ou leur situation de handicap, et compte-tenu de l’évolution démographique actuelle, le nombre de personnes ayant des besoins importants en matière de soins à domicile va s’accroitre.

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et services polyvalents de soins et d’aide à domicile (SPASAD pour le volet soins) interviennent à domicile, sur prescription médicale, pour dispenser des soins aux personnes âgées, aux personnes en situation de handicap et aux personnes présentant des maladies chroniques. Ils jouent un rôle primordial dans le maintien à domicile des personnes âgées en prévenant ou en retardant leur hospitalisation ou leur entrée dans une structure d’hébergement, et en réduisant la durée de certains séjours.

Jusqu’en 2023, les frais afférents aux soins à domicile dispensés par les SSIAD étaient pris en charge par la branche autonomie dans le cadre d’une dotation globale de soins par place, non modulée en fonction des caractéristiques des usagers. Ce mode de financement forfaitaire n’incitait pas à prendre en charge des personnes âgées ou en situation de handicap dont l’état de santé nécessite des soins importants et ayant un niveau de dépendance élevé.

Par ailleurs, il existait des disparités en termes de coût moyen par place entre les SSIAD au niveau national. En effet, si en 2020, les coûts moyens par place dans les SSIAD et les SPASAD s’élevaient respectivement à 13 523 euros et 13 168 euros, 10 % de ces services avaient un coût par place inférieur à 10 417 euros et 10 % avaient un coût par place supérieur à 16 103 euros, souvent le fruit d’expérimentations locales de « SSIAD renforcées » mais dont tout le territoire ne pouvait pas bénéficier.

Pour accompagner le virage domiciliaire et limiter ces disparités de coûts, une réforme du financement de ces services est engagée depuis le 1^er janvier 2023.

Les objectifs du nouveau modèle tarifaire

Le nouveau modèle tarifaire vise à :

• renforcer les moyens financiers des SSIAD et des SPASAD, afin qu’ils offrent un accompagnement plus adapté aux personnes en perte d’autonomie, y compris les plus vulnérables ;
• tenir compte des besoins en soins et du niveau de perte d’autonomie des usagers pour garantir une meilleure équité des financements entre les services ;
• contribuer à assurer une continuité temporelle des interventions, notamment en soirée et durant les week-ends.

La nouvelle équation tarifaire

La dotation globale des SSIAD et SPASAD est composée de 3 composantes pour une année N :

• le forfait global de soins (FGS) N,
• la dotation de coordination (DC) N,
• les financements complémentaires (FC) N.

Les modalités de calcul de la part socle et de la composante intervention

La part « socle » (structure et déplacement) est calculée en fonction du nombre de places autorisées par le service (SSIAD ou SPASAD) au 31 décembre de l’année précédant la tarification (année N-1) et d’un forfait « structure ». Le montant de ce forfait annuel est national et fixé tous les ans par un arrêté ministériel. Ce montant est majoré de 20% pour les SSIAD et SPASAD des départements d’outre-mer (DOM).

Quant à la part intervention, un forfait intervention hebdomadaire (FI) sera calculé pour chaque groupe d’usagers en fonction de ses caractéristiques (GIR, intervention IDE, intervention le week-end). Il existe 9 forfaits intervention hebdomadaires. Les montants de ces forfaits seront également nationaux et déterminés chaque année par arrêté ministériel. Des majorations pourront s’appliquer à 4 d’entre eux (FI4, FI5, FI8 et FI9) dans les cas suivants : GIR 3 et 1, prise en charge conjointe par plusieurs intervenants (PECC), et intervention auprès de personnes diabétiques insulinotraitées.

Pour chaque personne accompagnée pour une année N, un forfait usager est calculé en multipliant :

• le ou les forfait(s) intervention(s) (le cas échéant majoré) applicable à cette personne
• par le nombre de « semaines-usagers ». Il s’agit du nombre de semaines effectives de prise en charge par le service pendant la période de recueil de données (entre le 1er juin de l’année N-2 et le 31 mai de l’année N-1).

La part « intervention » correspond à la somme des « forfaits usagers » du SSIAD/SPASAD.

La convergence tarifaire 2023-2027

La mise en œuvre de la réforme s’effectuera progressivement entre 2023 et 2027, date à laquelle le forfait global de soins sera entièrement calculé selon les nouvelles modalités de financement.
Une période de convergence est, en effet, prévue pendant 5 ans pour le calcul du forfait global de soins afin que chaque service converge progressivement vers son forfait global de soins « projeté ».

Le forfait global de soins « projeté » 2027 correspond à la somme de la part « socle » et de la part « intervention ».

Le forfait global de soins « projeté » 2027 sera actualisé tous les ans en fonction des données recueillies. Ainsi, il pourra évoluer à la hausse ou à la baisse selon l’activité réalisée.

L’application du nouveau modèle tarifaire dès 2023 entraîne deux situations de convergence :

• Une convergence positive lorsque la dotation 2022 actualisée (intégrant toutes les revalorisations salariales applicables à la date de mise en œuvre de la réforme) est inférieure au forfait global de soins « projeté » en 2027. Dans ce cas, la dotation du service augmentera progressivement chaque année. Pour la période 2024-2027, ce sera lorsque le forfait global de soins N-1 est inférieur au forfait global de soins « projeté » 2027.

Il ne s'agit pas strictement d'une projection, mais plutôt d'un calcul effectué en supposant que l'activité et le profil des personnes accompagnées par le service restent inchangés pendant la période de mise en œuvre de la réforme, jusqu'en 2027.

• Une convergence négative lorsque la dotation historique 2022 actualisée (intégrant également toutes les revalorisations salariales applicables à la date de mise en œuvre de la réforme) est supérieure au forfait global de soins « projeté » 2027. Pour la période 2024-2027, ce sera lorsque le forfait global de soins N-1 est supérieur au forfait global de soins « projeté » 2027. Dans ce cas, le service devrait connaître une diminution progressive de sa dotation. Toutefois, l’État a décidé de maintenir les dotations historiques des services concernés pendant deux ans (2023 et 2024) pour leur permettre d’ajuster leur activité et de se conformer à l’objectif de la réforme. Si les caractéristiques des personnes qu’ils accompagnent venaient à évoluer, la convergence pourrait s’avérer neutre ou positive. Par exemple, si un service accompagne des personnes plus dépendantes, son forfait global de soins augmentera.

Pour soutenir cette convergence, l’État a alloué 229 millions d’euros de mesures nouvelles sur 5 ans.

Un système d’information pour accompagner la réforme

Le calcul du forfait global de soins des SSIAD et des SPASAD repose sur des données d’activité.
Pour 2023 et 2024, les données utilisées pour le calcul du forfait global de soins ont été recueillies par l’ATIH (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation). Ce recueil s’est fait à partir de périodes de coupe :

• deux coupes d’une semaine en 2022 pour la tarification 2023 ;
• et une coupe de 14 jours en 2023 pour la tarification 2024.

Ensuite, pour la tarification 2025, le recueil se fera en continu. Les données relatives aux structures et aux usagers seront transmises à la CNSA via un système d’information conçu par la CNSA. Celui-ci permettra également de contrôler les financements versés et de réaliser des études statistiques.

Le calendrier de collecte des données

Pour calculer le montant des forfait global de soins de l’année N, la collecte des données individuelles se fera au fil de l’eau, du 1er juin de l’année N-2 au 31 mai de l’année N-1.
Les données seront à transmettre à la CNSA entre le 1er et 30 juin N-1 et permettront de déterminer le montant du forfait global de soins de l’année N.

Si un service ne parvient pas à transmettre ses données d’activité au 30 juin, ou si les informations transmises s’avèrent incomplètes ou inexploitables, l’agence régionale de santé (ARS) demandera au service de procéder à la transmission complète des données ou aux corrections nécessaires dans un délai maximum de quinze jours.
Faute d’exécution dans ce délai, les directeurs généraux (DG) ARS sont habilités à fixer d’office le montant du forfait global de soins, pour une valeur comprise entre 90% à 100% du montant fixé au titre de l’exercice précédent.

Cadre juridique et réglementaire de la réforme

Le cadre juridique de la réforme tarifaire SSIAD et SPASAD est défini par plusieurs textes législatifs et réglementaires :

• article 44 de la loi de Financement de la Sécurité sociale pour l’année 2022 pose les bases de la réforme
• article 68 de la loi de Financement de la Sécurité sociale pour l’année 2023 précise la mise en œuvre de la réforme
• décret n° 2022-931 du 25 juin prévoit la création d’un système d’information permettant de recueillir les données à caractère personnel des personnes accompagnées par les services
• décret n°2023-323 du 28 avril 2023 relatif à la tarification des soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et les personnes handicapées
• décret n°2023-327 du 28 avril 2023 relatif au financement des services proposant des prestations de soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et personnes handicapées précise les modalités de transition
• arrêté du 28 avril 2023 fixant les périodes de recueil des données permettant le calcul du forfait global de soins pour 2023 à 2025
• arrêté du 28 avril 2023 fixant le modèle du tableau de détermination de la capacité d’autofinancement prévisionnelle
• arrêté du 28 avril 2023 fixant le classement des personnes âgées ou en situation de handicap accompagnées par des services proposant des prestations de soins infirmiers
• arrêté du 25 août 2023 fixant pour 2023 les montants forfaitaires et le taux de revalorisation des produits de la tarification reconductibles afférents aux soins applicables aux services proposant des prestations de soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et les personnes en situation de handicap.