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Financement du fonctionnement des ESMS

Chaque année, la CNSA alloue aux agences régionales de santé (ARS) les crédits nécessaires au financement du fonctionnement des établissements et services médico-sociaux. Avec plus de 30 milliards d’euros en 2024, cela représente environ 80 % de son budget. Depuis 2022, elle compense également les dépenses des départements au titre de certaines revalorisations salariales pour les structures pour personnes âgées et pour personnes handicapées relevant de la compétence des départements.

À quoi sert le fonds de financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS) ?

Le fonds de financement des ESMS englobe les frais de fonctionnement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour les personnes âgées et les personnes handicapées, conformément à l'objectif global de dépenses médico-sociales (OGD), ainsi que le concours aux dépenses des départements destiné à compensé les coûts de mise en œuvre de certaines revalorisations salariales des structures que ces derniers financent intégralement. Concrètement, cette enveloppe finance :

  • Les charges d’exploitation des structures relevant du périmètre de la branche autonomie – celles qui existent déjà et celles qui sont créées chaque année. Cela comprend par exemple les salaires des professionnels des ESMS et l’augmentation du nombre de professionnels en EHPAD (objectif de création de 50 000 ETP à l’horizon 2030), mais aussi l’augmentation des dotations au regard de l’évolution générale des prix, des actions spécifiques telles que la coordination des activités d’aide et de soins pour les services intervenant à domicile, ou encore le renforcement des accompagnements pour les résidents d’EHPAD atteints de maladies neurodégénératives grâce aux « pôles d'activités et de soins adaptés » (PASA), etc. Les revalorisations salariales des professionnels, notamment celles déployées dans le cadre du Ségur de la santé et progressivement enrichies et étendues à d’autres professionnels que ceux des seuls EHPAD ;
  • La diversification de l’offre pour les personnes telle que :
    • le repérage et l’accompagnement précoces pour les enfants de 0 à 6 ans, 
    • la création de pôles d’appui à la scolarité, renforcés par des personnels médico-sociaux, pour déterminer et mettre en place des solutions immédiates pour les élèves à besoins éducatifs particuliers,
    • le plan de création de 50 000 solutions et de transformation de l’offre,
    • la création de nouvelles places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des centres de ressource territoriaux pour les personnes âgées, 
    • le développement de l’accueil temporaire  pour les personnes âgées sortant d’hospitalisation et plus largement d’une offre de répit : plateformes de répit, accueil de jour, hébergement temporaire, etc.

D’autres financements existent spécifiquement pour l’aide à domicile, qui ne figurent pas dans le « Fonds de financement des ESMS ». Outre les concours destinés à compenser en partie les dépenses d’APA et de PCH des départements, il l s’agit notamment des montants versés pour améliorer la solvabilisation de l’activité des services d’aide à domicile : compensation intégrale du surcoût induit par la mise en œuvre d’un tarif horaire minimal (« tarif plancher »), compensation intégrale du surcoût induit par la mise en œuvre d’une « dotation complémentaire » permettant aux départements de financer des actions d’amélioration de la qualité des accompagnements par les services d’aide à domicile, contribution à certaines revalorisations salariales, etc. : au total, c’est près d’un milliard d’euros qui est apporté par la CNSA aux départements au côté des financements de l’APA et de la PCH pour l’amélioration du financement de l’aide à domicile.

Le saviez-vous ?

La répartition entre les agences régionales de santé des montants prévus pour installer de nouvelles places repose sur des critères adoptés par le Conseil de la CNSA. Ces critères ont pour objectif de réduire progressivement les disparités d’équipement entre les départements.

Comment ce fonds de financement est-il distribué ?

En lien avec la CNSA, le ministère en charge des solidarités fixe les orientations annuelles pour l’exercice budgétaire dans les établissements et services accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées. Elles sont publiées dans une instruction budgétaire.

Une fois l’instruction budgétaire publiée, la directrice de la CNSA notifie à chaque directeur d’ARS le montant de la dotation régionale qu’il pourra dédier au financement des établissements et services médico-sociaux de son territoire. 

L’ARS dispose alors de deux mois pour adresser à chaque établissement ou service une décision tarifaire qui permettra, parallèlement à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), de connaitre le montant que celle-ci doit verser à la structure et pour quels types de charges.

À noter

Durant cette même période, les établissements et services ayant signé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) doivent établir leur prévision de recettes et de dépenses (EPRD) qui sera validée par leur financeur (ARS et conseil départemental le cas échéant).

Les dépenses prévues par les établissements et services sous CPOM doivent être conformes aux recettes allouées par les financeurs pour l’année concernée.

La campagne budgétaire se clôture par différentes actions :

  • Pour les établissements et services médico-sociaux 
    Pour les établissements et services médico-sociaux, il s’agit notamment de formaliser leur compte administratif ou l’état réalisé des recettes et des dépenses pour l’année qui vient de s’achever. Les fichiers concernés seront déposés en ligne sur une plateforme dédiée, mise à leur disposition par la CNSA, ainsi qu’à celle des tarificateurs (plateformes « ImportCA » et « ImportERRD »).
  • Pour les agences régionales de santé 
    Les ARS consolident le détail des mesures allouées aux ESMS tout au long de l’année, en lien avec la CNSA, qui valide le niveau final des dépenses. Enfin, le niveau final de consommation de l’OGD est arrêté par la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) dans le cadre de sa clôture comptable et après échanges avec la CNSA.
  • Pour la CNSA
    Les comptes de la branche autonomie sont certifiés par la Cour des comptes. Le fonds de financement des ESMS fait partie des thèmes qu’elle contrôle avec attention.

Comment la CNSA assure-t-elle le suivi de ces financements ?

Chaque mois, la CNSA assure le suivi de la consommation de l'objectif global des dépenses (OGD). Elle consolide les montants versés par les CPAM et projette le niveau de consommation de l'OGD prévu pour l'ensemble de l'exercice comptable. Ce suivi repose principalement sur l'exploitation des données du système national de données de santé (SNDS), complétées par un modèle de projection statistique. Les versements sont également comparés aux données de tarification centralisées dans le flux HAPI de l’application SIDOBA. Enfin, la CNSA vérifie la cohérence de la gestion des dotations régionales des ARS lors d'échanges réguliers avec les agences.

Par ailleurs, la CNSA a déployé les outils de pilotage de ces enveloppes budgétaires : SIDOBA tarification (système d’information national de la tarification des ESMS) et SEPPIA (système d’information de programmation budgétaire).
Enfin, elle verse chaque mois aux départements des montants recouvrant, selon les mois, les acomptes mensuels ou annuels des concours, ainsi que les soldes annuels des concours.

Évolutions du budget pour les ESMS 

Pour les personnes âgées

L’évolution de l’OGD personnes âgées (PA) entre 2014 et 2023 © CNSA

Pour les personnes en situation de handicap

L’évolution de l’OGD personnes handicapées (PH) entre 2014 et 2023 © CNSA

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