Réforme tarifaire des établissements et services pour personnes handicapées SERAFIN-PH

Publié le : 29 janvier 2019-Mis à jour le : 20 mai 2020

La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la CNSA conduisent, depuis fin 2014, les travaux nécessaires à la réforme de la tarification des établissements et services qui accueillent et accompagnent les personnes handicapées en France. L’objectif du projet SERAFIN-PH (services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées) est de proposer un nouveau dispositif d’allocation de ressources à ces établissements et services.

Malgré un effort important des pouvoirs publics (une dépense publique globale, tous financeurs confondus, de plus de 16 milliards d’euros et la création de 50 000 places supplémentaires lors du plan 2008-2012) et des évolutions sociétales majeures (lois du 2 janvier 2002 et du 11 février 2005), les modalités d’accueil et d’accompagnement des personnes handicapées en France ne sont pas toujours adaptées à leurs attentes et à leurs besoins. Par ailleurs, l’allocation de ressources aux établissements et services est souvent considérée comme inéquitable, car reposant sur des dotations historiques, sans qu’il soit possible de l’objectiver.

Dans ce contexte, la feuille de route du projet SERAFIN-PH, validée par le comité stratégique du 26 novembre 2014,  comporte trois étapes :

  • une première phase dédiée à la construction des outils qui permettront une allocation de ressources rénovée (2015-2017) ; 
  • une deuxième phase pour le choix du modèle de tarification et la simulation de ses impacts (qui a débuté en 2018) ;
  • et une troisième phase de déploiement des nouvelles modalités de financement.

Le comité stratégique a également précisé que ces travaux devraient permettre une allocation de ressources aux établissements et services accompagnant des personnes handicapées qui soit équitable, dont les processus soient simplifiés et lisibles et qui favorise des parcours de vie sans rupture pour les personnes.

2015-2017 : Les premières années du projet SERAFIN-PH

Ces trois premières années du projet ont permis d'élaborer les nomenclatures de besoins et de prestations et de réaliser deux enquêtes de coûts et une enquête qualitative :

  • en 2015 : l’élaboration des nomenclatures SERAFIN-PH sur les besoins et les prestations a permis de décrire, avec un vocabulaire homogène et partagé, les besoins des personnes accompagnées et les prestations apportées en réponse à ces besoins par les établissements et les services médico-sociaux (ESMS). Les nomenclatures SERAFIN-PH en version graphique (pdf, 190 Ko) et les nomenclatures SERAFIN-PH en version détaillée (pdf, 2.01 Mo) définissent chaque besoin et chaque prestation ;
  • en 2016 : la première enquête de coûts a été réalisée, sur la base de la nomenclature des prestations, en lien avec l’ATIH (Agence technique d’information sur l’hospitalisation). Elle a mobilisé 120 ESMS (100 enfants, 20 hébergement pour adultes). Elle constitue une étape d’observation nécessaire et préalable à toute réflexion sur l’évolution du mode de financement, en permettant d’observer les coûts actuels des prestations (au-delà du coût général à la place). Elle a également permis d’éprouver la validité de la nomenclature des prestations SERAFIN-PH. La synthèse des éléments saillants de cette première enquête sont disponibles sur le site de l'ATIH (nouvelle fenêtre) depuis mars 2018 ;
  • en 2017 :
    • l’ATIH et l’équipe projet SERAFIN-PH ont mené une deuxième enquête de coûts auprès de 207 ESMS sur l’ensemble du périmètre SERAFIN-PH. Les résultats ont été publiés en 2019 (pdf, 836.69 Ko) ;
    • parallèlement, l’équipe SERAFIN-PH et l’ATIH ont préparé le cadrage de l’étude nationale de coûts (ENC) 2018 ;
    • enfin, l’équipe SERAFIN-PH a conduit l'enquête « Repères » (zip, 3.3 Mo) auprès de 158 ESMS volontaires.
      Il s'agit d'une enquête qualitative fondée sur 550 situations réelles d’accompagnement, qui vise à faire émerger des facteurs ayant un impact sur les coûts d’accompagnement déclarés par les ESMS et générateurs de surcoûts, ou de moindres coûts, par rapport à des accompagnements plus communs. L’analyse des structures et des situations individuelles a permis d’identifier des éléments susceptibles de constituer des « repères » de charge en accompagnement. Ils concernent, notamment, l’environnement des structures (isolement géographique…), le transport des personnes et des caractéristiques individuelles (parcours, état de santé…). Ce travail est la première étape d’une réflexion sur le lien entre les besoins et les prestations, et constitue un socle de documentation pour identifier des « marqueurs de charge d’accompagnement », à intégrer dans les études nationales de coûts. Les principaux enseignements de cette enquête sont présentés dans un rapport publié en septembre 2018.

2018 : Le passage à la deuxième phase du projet SERAFIN-PH

Le comité stratégique du projet SERAFIN-PH du 27 avril 2018 a permis de valider les travaux conduits en 2017-2018, dont les évolutions des nomenclatures, et de définir le programme de travail 2018-2019, composé notamment des chantiers suivants :

  • réaliser la première étude nationale de coûts sur les données 2018,
  • préparer et réaliser l’étude nationale de coûts sur les données 2019,
  • engager les travaux d’analyse sur les modèles tarifaires avec l’appui d’un comité technique national et des rencontres régionales avec les autorités de tarification et les ESMS du champ du handicap,
  • suivre et développer les usages qualitatifs des nomenclatures SERAFIN-PH,
  • associer des personnes en situation de handicap aux travaux SERAFIN-PH.

Le comité stratégique du 27 avril 2018 a ainsi acté le passage du projet SERAFIN-PH dans sa deuxième phase (le choix du modèle de financement), tout en poursuivant les travaux d’outillage (observation et connaissance des coûts) de la première phase.

En effet, les études nationales de coûts (ENC) permettront de compléter et d’enrichir les deux enquêtes de coûts conduites sur l’activité des années 2015 et 2016. Elles s’appuient sur la comptabilité analytique d’un échantillon d'environ 300 ESMS et sur le recueil de données individuelles relatives aux personnes accompagnées (lors de deux coupes de 15 jours sur une année). Les données collectées concernent notamment les déficiences, l’état de santé, le parcours et l’environnement des personnes. Le choix de ces données individuelles résulte de l’étude de 550 situations individuelles (enquête « Repères »).
Ces études nationales de coûts ont pour objectifs :

  • d’identifier les facteurs explicatifs de la variabilité des coûts des accompagnements et
  • de fournir des éléments d’analyse et de réflexion pour la constitution d’un nouveau modèle de financement des ESMS.

Vous pouvez consulter la foire aux questions de l'étude nationale de coûts (nouvelle fenêtre).

Parallèlement à ces études, les travaux visant à proposer des scénarios de « modèles de financement » pour SERAFIN-PH ont débuté au second semestre 2018. Un comité technique ad'hoc, composé de membres volontaires du groupe technique national, s’est réuni une fois par mois de septembre 2018 à juin 2019. Il a eu pour objectif d’expertiser des modèles de financement possibles pour les ESMS relevant du périmètre du projet SERAFIN-PH, tout intégrant les enjeux de la transformation de l’offre médico-sociale actuelle vers une société plus inclusive pour les personnes en situation de handicap.
Les travaux conduits par ce comité technique national ont été complétés par des rencontres régionales, entre l’équipe projet SERAFIN-PH, les autorités de tarifications (ARS et conseils départementaux) et quelques ESMS. Ces journées ont également permis d’échanger avec des personnes en situation de handicap. Elles se sont déroulées tout au long du 1er semestre 2019.
La synthèse de ces travaux a été présentée au comité stratégique de la réforme qui s'est tenu le 14 novembre 2019. Consulter le rapport sur les premières propositions de modèles de financements (PDF, 1.47 Mo).

Enfin, des travaux relatifs à la participation des personnes en situation de handicap au projet SERAFIN-PH sont menés. Le dépliant de présentation du projet SERAFIN-PH a été traduit en Facile à lire et à comprendre (PDF, 1.06 Mo) afin que la réforme puisse être présentée, dans un premier temps, à des groupes de personnes en situation de handicap. En fonction des échanges et des souhaits exprimés à l’issue de cette première présentation, les travaux se sont poursuivis avec certains groupes sur des objets plus précis de la réforme.

Le comité stratégique du 14 novembre 2019 a permis de valider les travaux conduits en 2018 et 2019 et de définir la feuille de route actuelle du projet SERAFIN-PH.
Sur les modèles de financement, et sur la base du rapport dédié à ce sujet (pdf, 1,47 Mo), des premiers arbitrages ont été rendus. Ainsi, le scénario visant à financer les ESMS ou d’autres opérateurs, sur la base d’une activation d’un droit de tirage défini par personne, a été écarté. Il n’offrait pas en effet les garanties nécessaires en termes d’équité, de qualité et de cohérence des accompagnements délivrés. Les travaux sur le futur modèle de financement doivent se poursuivre sur ce qui était commun aux autres scénarios présentés dans le rapport. La poursuite des travaux portera donc sur un financement des ESMS reposant sur un budget dit « socle » (budget fixe sur la durée du CPOM, dont le montant varie d’un ESMS à l’autre) un budget dit « variable » (budget variant sur une durée inférieure à celle du CPOM), soit une majoration valorisant la complexité des situations accompagnées, définie à partir des caractéristiques des personnes accompagnées.

Ces travaux doivent permettre de définir le cadrage de premières expérimentations attendues pour 2021. Ils doivent être complétés par une étude d’opportunité sur l’accès personnalisé aux prestations délivrées par les ESMS. Enfin, ils doivent s’inscrire dans le cadre général de la transformation de l’offre d’accompagnement pour les personnes en situation de handicap.

Les autres travaux conduits par l’équipe projet SERAFIN-PH se poursuivent, dont certains s’inscrivent dans la continuité de la phase 1 d’outillage de la réforme. Ainsi, l’exploitation des données de l’étude nationale de coûts 2018 permettra, pour la première fois, d’observer le coût d’un accompagnement en fonction des caractéristiques des personnes et pourra nourrir une partie des réflexions liées au nouveau modèle de financement. L’association des personnes en situation de handicap aux travaux continue : les documents de communication et de présentation du projet SERAFIN-PH seront mis à jour dans des formats accessibles, dont le Facile à lire et à comprendre, et des échanges avec les personnes en situation de handicap seront organisés selon l’avancée des travaux. Enfin, une attention particulière est portée à l’usage descriptif et qualitatif des nomenclatures SERAFIN-PH, comme outil soutenant la transformation de l’offre médico-sociale dans le champ du handicap.

Focus : les nomenclatures des besoins et des prestations

Les nomenclatures SERAFIN-PH permettent de disposer d’un langage commun à tous les acteurs. Elles constituent un dictionnaire permettant d’identifier les besoins potentiels des personnes et un ensemble exhaustif d’accompagnements (prestations) permettant d’y répondre. (Consulter la foire aux questions SERAFIN-PH - pdf, 398.87 Ko).

Ces nomenclatures visent deux objectifs distincts :

  • Elles sont utilisées dans le cadre des travaux relatifs à la connaissance des coûts (phase 1 du projet SERAFIN-PH)
  • mais plus largement, dans la mise en œuvre de la politique du handicap et de la transformation de l’offre d’accompagnement, dans une visée descriptive :
    • au niveau national, en étant incrémentées dans les principaux outils et systèmes d’information nationaux du secteur médico-social (répertoire opérationnel des ressources, tableau de bord de la performance, système d’information des MDPH)
    • par des acteurs locaux qui s’en sont emparés pour divers objectifs.

Ainsi, les nomenclatures peuvent être utilisées par :

  • des personnes accompagnées (projets personnalisés, dossiers uniques, etc.)
  • des acteurs médico-sociaux (projets de service, rapports d’activité, etc.)
  • de la programmation de l’offre (projets régionaux de santé [PRS], schémas départementaux, appels à candidatures, CPOM, etc.)
  • des partenariats institutionnels (pilotages « territoires 100% inclusifs », démarche réponse accompagnée pour tous, etc.)

Début 2020, la CNSA a questionné les acteurs de terrain sur leur utilisation des nomenclatures. À l’été 2020, elle publiera un guide de bonnes pratiques sous l’angle « Comment utiliser les nomenclatures SERAFIN-PH pour faire évoluer l’offre d’accompagnement des personnes handicapées ? »

Pour tout complément d’informations, vous pouvez d’ores et déjà vous rapprocher de l’équipe SERAFIN-PH en écrivant à cette adresse : serafin-ph@cnsa.fr.

Documents à télécharger

Journal de projet Serafin-PH n°6 - printemps 2020 (PDF, 263.2 Ko)Dépliant le projet SERAFIN-PH - accessible - mis à jour en mars 2020 (PDF, 798.27 Ko)Qu'est ce que la réforme SERAFIN-PH en facile à lire et à comprendre (PDF, 1.06 Mo)Foire aux questions sur le projet SERAFIN-PH - décembre 2019 (PDF, 398.87 Ko)Présentation graphique des nomenclatures SERAFIN-PH - avril 2018 (PDF, 283.87 Ko)Listing des besoins et prestations SERAFIN-PH 2018 - avril 2018 (XLSX, 25.52 Ko)Nomenclatures SERAFIN-PH détaillées - avril 2018 (PDF, 2.01 Mo)Rapport intermédiaire du rapport SERAFIN-PH - Élaboration des nomenclatures - janvier 2016 (PDF, 3.48 Mo)

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Présentation vidéo du projet Serafin-PH et des nomenclatures – mai 2018 (créez votre compte gratuitement pour visionner la vidéo)
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