MAIA

Publié le : 12 février 2015-Mis à jour le : 05 septembre 2019

Depuis 2008, la CNSA est chargée de la mise en œuvre de MAIA, une méthode conçue pour améliorer l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus. Actuellement, 98 % du territoire français est couvert par 352 dispositifs MAIA.

MAIA, c’est quoi ?

MAIA signifie méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie.

Cette méthode associe tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice : l’intégration des services d’aide et de soins

Les principaux enjeux de la méthode MAIA sont :

  • la continuité des parcours des personnes âgées – autrement dit, éviter les ruptures de prise en charge – dans un environnement complexe qui mobilise de nombreux professionnels de disciplines différentes (secteur social, médico-social et sanitaire) ;
  • la prise en charge des situations complexes par un professionnel formé et dédié, le gestionnaire de cas ;
  • le soutien à domicile des publics concernés, aussi longtemps que possible et dans les meilleures conditions.

Cette approche permet d’apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse. Le cahier des charges MAIA est défini dans le décret n° 2011-1210 du 29 septembre 2011 (nouvelle fenêtre).

MAIA est composée de 3 mécanismes interdépendants : la concertation, le guichet intégré et la gestion de cas.

3 outils sont mis à disposition des professionnels pour leur permettre d’observer l’écart entre la demande de la personne âgée et les ressources existantes et de s’assurer que l’ensemble des besoins sont couverts :

  • le formulaire d’analyse multidimensionnelle (utilisé par les professionnels des guichets intégrés) et l’outil d’évaluation multidimensionnelle – le Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) (utilisé par les gestionnaires de cas) ;
  • le plan de service individualisé (PSI), outil de gestion de cas qui sert à définir, à planifier et à suivre l’ensemble des interventions assurées auprès d'une personne âgée en situation complexe ;
  • le système d’informations partageables entre les professionnels du territoire dans un objectif de continuité des parcours de vie des personnes.

La loi d’adaptation relative à l’adaptation de la société au vieillissement a conforté les dispositifs MAIA, notamment en autorisant les professionnels qui interviennent dans le cadre d’une équipe de soins à échanger des informations relatives à la santé, à la situation sociale et à l'autonomie des personnes âgées afin de faciliter leur parcours.

Quel est le rôle du pilote MAIA ?

Le pilote MAIA est chargé de veiller à la cohérence des interventions par l’engagement de chacun des acteurs dans ce projet de territoire :

  • il établit un diagnostic organisationnel approfondi d’identification des ressources, de connaissance des acteurs et des interventions du territoire. Ce diagnostic est un préalable à l’intégration des services d’aide et de soins ;
  • il impulse l’intégration des guichets d’accueil et d’orientation en associant tous les opérateurs identifiés ;
  • il organise et anime les instances de concertation tactique et stratégique en lien avec l’agence régionale de santé (ARS) et le conseil départemental ;
  • il est la courroie de transmission entre les différents mécanismes de l’intégration (instances de concertation, guichet intégré et gestion de cas).

Quel est le rôle du gestionnaire de cas ?

Placé sous la responsabilité du pilote, le gestionnaire de cas intervient à la suite du repérage des situations complexes par le guichet intégré. Il réalise à domicile l’évaluation multidimensionnelle, définit le plan de service individualisé (PSI), planifie le recours aux services et assure le suivi de la personne.

Pour chaque dispositif MAIA, 2 à 3 gestionnaires de cas sont recrutés. Ils doivent suivre un cursus pour obtenir un diplôme interuniversitaire « gestion de cas » dispensé par les universités de Lille, Paris, Rennes, Nantes, Bordeaux, Marseille, Lyon, Martinique et Reims. Une vidéo, conçue par la MAIA du territoire havrais et la CNSA, explique simplement les missions du gestionnaire de cas.

Pour les personnes âgées en situation complexe, le gestionnaire de cas met en œuvre un suivi intensif au long cours (y compris pendant les périodes d’hospitalisation). Il est l’interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant, des professionnels intervenant à domicile et devient le référent des situations complexes.

En 2016, la Fondation Médéric Alzheimer, en partenariat avec la CNSA, a réalisé une enquête auprès des 700 gestionnaires des cas en poste (pdf, 2.36 Mo).

Le rôle du gestionnaire de cas expliqué en vidéo

Transcription textuelle (TXT, 1.91 Ko)

Une évaluation nationale du dispositif MAIA

Une évaluation nationale de la politique publique MAIA (zip, 4.8 Mo) a été réalisée en 2016 pour identifier les facteurs favorables et défavorables à l’implantation de MAIA. Elle éclaire par ailleurs les effets de la politique MAIA sur le décloisonnement du système et sur la fluidification du parcours des personnes âgées.

L’évaluation montre que les problématiques de parcours et d’intégration des services d’aide et de soins sont indissociables. Par ailleurs, les outils proposés par la méthode MAIA commencent à montrer leur efficacité sur des ajustements organisationnels et sur les pratiques professionnelles.

Elle met également en évidence des points d’amélioration pour consolider la démarche d’intégration engagée :

  • donner davantage de cohérence à la gouvernance nationale, régionale, départementale et locale des projets au service du parcours des personnes âgées (MAIA, PAERPA, plateformes territoriales d’appui – PTA, filières de soins…) ;
  • recentrer la mise en œuvre de MAIA dans une logique de projet de territoire et sur des objectifs liés aux besoins de la population du territoire ;
  • veiller à créer du lien entre les mécanismes de MAIA (concertation stratégique, concertation tactique, guichet intégré, gestion de cas) : l’interdépendance entre eux est un facteur de réussite du projet d’intégration des services.

Les résultats de cette évaluation contribuent aux travaux et aux réflexions en cours sur les démarches et les dispositifs de coordination à l’échelle des territoires.

L’outil d’évaluation multidimensionnelle pour les gestionnaires de cas

À l’issue d’une procédure de marché public, la CNSA a retenu en juin 2016 l’outil utilisé par les gestionnaires de cas pour évaluer l’ensemble des besoins des personnes âgées de plus de 60 ans qu’ils accompagnent. Il s’agit du volet domicile d’InterRAI (InterRAI Home Care), validé scientifiquement, qui doit être implémenté dans les logiciels utilisés par les gestionnaires de cas.

Cet outil commun doit faciliter la concertation interdisciplinaire et l’intégration des services des secteurs sanitaire, social et médico-social. Son utilisation contribuera à une meilleure prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie vivant à domicile et à une meilleure connaissance des besoins de la population suivie en gestion de cas.

En 2018, la CNSA a lancé deux vagues de formation métier approfondie à cet outil, l’une au printemps, l’autre à l’automne. Des gestionnaires de cas ont été recrutés à travers des appels à candidatures pour former leurs pairs : ce sont les formateurs-relais.

La CNSA diffuse également des vidéos de sensibilisation à l’outil de gestion de cas InterRAI Home Care (nouvelle fenêtre).

Les référentiels MAIA

Les caractéristiques d’InterRAI Home Care ont été traduites dans un référentiel technique et fonctionnel, destiné aux maîtrises d’ouvrage régionales et aux éditeurs de logiciels. L’enjeu de ce référentiel est de garantir le respect du caractère « scientifiquement validé » du RAI-HC dans les logiciels du marché destinés aux gestionnaires de cas des MAIA.
La première version de ce référentiel est parue en 2017. Il s’appuie sur un kit d’implémentation qui comprend :

  • le référentiel fonctionnel et technique OEMD InterRAI Home Care dans sa version 1.3 ;
  • les spécifications du formulaire d’évaluation multidimensionnelle InterRAI Home Care 9.1.5 ;
  • les spécifications des aides contextuelles au remplissage du formulaire InterRAI Home Care 9.1.5 issues du Guide d'utilisation du formulaire InterRAI Home Care ;
  • le contenu des guides d'analyse par domaine d'intervention (GAD) ;
  • les spécifications de l'extraction des données relatives aux évaluations multidimensionnelles.

InterRAI France met à disposition un outillage destiné à favoriser la bonne implémentation des algorithmes sur un repository (entrepôt de données) dont l’accès est contrôlé. Pour en bénéficier, les maîtrises d’ouvrage et les ARS sont invitées à en faire la demande auprès de la CNSA ou de l'ASIP Santé.

Outre le référentiel, un fichier des identifiants nationaux des dispositifs MAIA (version 1.3) attribue un identifiant national unique pour chaque dispositif MAIA, qui servira dans le cadre de différents projets, notamment pour l’outil d’évaluation multidimensionnelle utilisé par les gestionnaires de cas. Ce document s’adresse tout particulièrement aux éditeurs de logiciels, aux pilotes MAIA et aux gestionnaires de cas.

Le partage d’informations entre professionnels

Lors des 9es rencontres nationales MAIA en novembre 2018, l’ASIP-Santé et la CNSA ont présenté un guide de bonnes pratiques autour de l’échange et du partage des données de santé (pdf, 1.14 Mo – nouvelle fenêtre). Réalisé avec l’appui des professionnels, ce guide, qui rappelle le cadre juridique applicable, a pour objectif de les accompagner au quotidien, tout au long de leur intervention auprès des personnes.

Documents à télécharger

Referentiel fonctionnel et technique OEMD InterRAI Home Care ( XLSX, 1.13 Mo )Fichier des identifiants nationaux des dispositifs MAIA Version 1.5 ( XLSX, 1.63 Mo )Support de formation à l’outil d’évaluation multidimensionnelle InterRAI-HC ( PPTX, 3.13 Mo )

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Enquête auprès des gestionnaires de cas. Lettre no 41 de l'observatoire de la Fondation Médéric Alzheimer (pdf, 2.37 Mo )
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