Situations critiques

Publié le : 12 février 2015-Mis à jour le : 04 août 2016

Les difficultés rencontrées par une jeune fille en situation de handicap sans solution d’hébergement ont conduit à la mise en place d’un dispositif d’alerte et de traitement des situations critiques. La CNSA peut être mobilisée en dernier recours, lorsqu’aucune solution n’a été trouvée à l’échelle locale.

Les commissions des droits et de l’autonomie formulent des décisions d’orientation en établissement ou service médico-social sur la base d’évaluations des besoins des personnes, conduites par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Ces décisions se heurtent parfois à la réalité de l’offre.

Les mesures d’alerte et de suivi

La circulaire du 22 novembre 2013 (pdf, 81.38 Ko) prévoit donc un dispositif d’alerte et de traitement gradué au niveau départemental, régional et national.

  • La création dans chaque MDPH d’une commission réunissant périodiquement toutes les parties prenantes (MDPH, établissements, Education nationale, agence régionales de santé - ARS...) pour imaginer des solutions lorsque les discussions habituelles entre professionnels ont échoué́. En 2015, près de 90 % des départements avaient un dispositif dédié. Dans plus de 70% des cas, elles associent le secteur sanitaire, le secteur psychiatrique, l’Education nationale, et dans 60% des cas elles comprennent aussi l’aide sociale à l’enfance.
  • En cas d’impasse à l’échelon départemental, la MDPH passe la main au référent régional de l’ARS, qui mobilise collègues et partenaires pour trouver un accompagnement dans la région. Il recense également les bonnes pratiques d’admission dans un bilan annuel. Au 31 octobre 2014, toutes les ARS avaient nommé leur référent régional.
  • En dernier recours, le référent régional saisit la cellule nationale, à la CNSA, qui outre cette mission d’appui aux acteurs locaux, analyse les bonnes pratiques en lien avec les administrations centrales et les diffuse après accord de son Conseil.

Premiers constats, premières solutions

La CNSA a été mobilisée pour près de quarante situations qualifiées de « critiques » au sens de la circulaire. D’autres ont pu être résolues localement grâce à une collaboration entre les maisons départementales des personnes handicapées et les agences régionales de santé, sans que la CNSA n’ait dû intervenir.

Les personnes concernées par ces situations de rupture sont souvent des adolescents de sexe masculin avec un syndrome autistique ou des troubles lourds que l’on appelle « comportement-problème » ; ils sont souvent violents envers eux-mêmes et leurs proches.

Les situations rencontrées se situent sur deux registres:

  • soit les besoins de la personne pourraient être satisfaits par une place dans un type d’établissement ou de service médico-social bien identifié, mais il n’y a pas de place dans la région de résidence de la famille. Dans ce cas, la CNSA engage un échange avec les ARS limitrophes pour trouver une place dans un établissement ou un service d’un territoire voisin.
  • soit la réponse aux besoins de la personne est multiforme et il n’existe pas de prise en charge adaptée. La CNSA peut mobiliser des acteurs spécifiques (type centre national de ressource dédié à un type de handicap) ou soutenir des modalités de prises en charge complémentaires (accueil en établissement médico-social et relai en hôpital de jour par exemple) pour construire une réponse sur-mesure et modulable.

Le bilan 2015 du dispositif des situations critiques établi par la CNSA confirme qu'il est à présent bien implanté.Cela se traduit par une augmentation du nombre de situations critiques traitées en 2015 (+ 25 %), mais aussi par une augmentation du nombre de situations résolues, de façon pérenne ou provisoire.

Parmi les bonnes pratiques recensées par la CNSA, on constate dans certaines régions des collaborations entre le secteur médico-social et le secteur sanitaire (formation d’équipes d’établissements ou de services médico-sociaux à la psychiatrie, création d’équipes mobiles d’intervention…) ; la mobilisation de moyens spécifiques, tels que du renforcement du personnel d’accueil, pour résoudre certaines situations ; la rédaction de protocoles ou de conventions entre acteurs pour collaborer…

Tous les acteurs soulignent l’importance du travail partenarial entre institutions (MDPH, ARS, Éducation nationale, conseil départemental...) et intervenants (sanitaire, médico-social, social). Si l’admission dans un établissement et service médico-social reste le premier motif de résolution, d’autres réponses peuvent être apportées : l’articulation avec le sanitaire et/ou le renforcement de la prise en charge actuelle de la personne permet d’améliorer la réponse existante, dans l’attente de la solution « cible ». On retrouve ici la logique d’intervention du dispositif d’orientation permanent.

On note également l’importance d’une réponse de proximité : les admissions en ESMS ont lieu dans plus de 80 % des cas dans le département d’origine de la personne.

L’étude des typologies des situations critiques éclaire les besoins d’évolution de l'offre : ainsi, la majorité des situations critiques concerne des enfants de sexe masculin, entre 12 et 19 ans, ayant des troubles du spectre autistique et manifestant des comportements-problèmes. Le lien avec le secteur sanitaire, notamment psychiatrique, se pose souvent. Au-delà de la création de places (telle que prévue par exemple dans le cadre du plan Autisme), l'enjeu est aussi d'adapter l'offre existante afin de répondre aux accompagnements les plus complexes : les questions de formation des professionnels et de fonctionnement en dispositif partenarial trouvent ici toute leur place.

Ce dispositif constitue participe de la mise en œuvre de préconisations du rapport « zéro sans solution » de Denis Piveteau.

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