Normes et moyens en EHPAD : présentation des résultats du rapport

L’étude, menée par le cabinet EQR conseil, a consisté en un examen des normes s’appliquant aux EHPAD, à la fois au regard de leur coût (financier et en effectifs) et de leur intérêt pour la qualité du service rendu aux personnes âgées accueillies. Un questionnaire en ligne, adressé aux professionnels de ces établissements et complété par des visites sur site (dont des entretiens avec des résidents), a permis d’étudier la perception des normes et de leur application dans les différents champs d’activité des EHPAD (technique, logistique, soins, droits du travail, obligations réglementaires), au regard des moyens qui leur sont alloués.

Résultats de l’étude

Perception générale des normes par les professionnels des EHPAD

L’étude met en lumière un consensus autour du saut qualitatif opéré au sein des établissements à la faveur des évolutions du secteur ainsi que des règles instaurées depuis le début des années 2000. La plupart des normes sont en outre bien appliquées, comme le mettent en évidence les données déclaratives synthétisées par l’étude, certaines normes se distinguant par un niveau particulièrement élevé d’application (les normes d’hygiène et de sécurité par exemple, ou encore les normes entourant la procédure budgétaire).

Même si le rapport que l’établissement entretient à la norme est singulier, les visites sur site ont conduit à repérer que la « pression normative » était globalement davantage ressentie par les directeurs, l’encadrement et dans une certaine mesure les agents administratifs, mais de façon moins prégnante pour les professionnels soignants. Selon les directeurs de ces structures, la difficulté réside davantage dans le cumul des normes plutôt que dans une ou des normes en particulier. L’évolution rapide de ces dernières, leur application « uniforme » jugée inadaptée dans certaines situations, leur trop grande précision ou technicité, notamment, sont considérées comme des difficultés par les directeurs.

Le questionnaire comme les visites sur site ont mis en avant le caractère contraignant du « formalisme » relevant des obligations de traçabilité, d’information, de production de données et/ou de reporting.

Perception du rapport coût-bénéfice appliqué aux normes

Les visites sur site ont permis de questionner les normes jugées les plus bénéfiques pour les usagers. Sont citées notamment la norme relative à l’accessibilité (dont les normes architecturales) et les normes relatives à la sécurité-gestion des risques. Les outils de la loi 2002 font quant à eux partie des normes dont le rapport coût-bénéfice est jugé le plus favorable.

A contrario, les normes de sécurité, notamment incendie, d’hygiène et de gestion des risques, de ressources humaines sont largement citées comme souffrant d’un rapport coût-bénéfice défavorable. Pour autant, les visites sur site n’ont pas mis en évidence de possibilité d’allègement « ferme » sur certains de ces sujets. Le point de vue des personnels comme des usagers est peu équivoque : la sécurité et l’accessibilité sont jugées « incontournables, primordiales ».

La norme HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) fait débat, avec une tension entre le temps passé à la mise en œuvre des obligations, les restrictions (allant parfois au-delà des strictes obligations réglementaires) que les établissements et/ou les prestataires imposent et le statut de « lieu de vie » des EHPAD.

Les démarches évaluatives ont représenté une avancée reconnue par les professionnels. Pour autant, en l’absence de référentiel commun à tous les établissements, la démarche mobilise beaucoup les équipes qui appellent à une simplification.

Les normes entourant les dispositifs spécifiques (PASA, UHR), en particulier les normes architecturales, sont jugées strictes.

Pistes de travail

Procédures budgétaires et de la tarification

La réforme de la tarification des EHPAD doit apporter des éléments de simplification grâce au passage à l’EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) et à la substitution des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) aux conventions tripartites. Les remontées d’informations sollicitées par les administrations devront être dématérialisées de façon à éviter les redondances, chronophages et sources d’erreur. La CNSA et l’ANAP coordonnent leurs efforts en ce qui concerne notamment le tableau de bord de la performance et l’aide à la contractualisation.

Organisation des soins et de la coordination gériatrique

Si la nécessité de garantir la qualité des soins et de prévenir davantage encore la diffusion d’infections associées aux soins est partagée par les établissements, des avancées sont attendues dans la mise en œuvre proportionnée des exigences pesant sur les EHPAD et dans l’allégement de procédures. À ce titre, l’application de la loi d’adaptation de la société au vieillissement est l’opportunité de réviser certaines dispositions réglementaires jugées trop lourdes.

Accessibilité et « pédagogie » des normes

L’étude montre à la fois que les établissements appliquent dans leur globalité la plupart des normes qui s’imposent à eux, mais aussi que les gestionnaires peinent parfois à accéder à la formulation actualisée de la norme ou manquent d’un accompagnement pour son déploiement. Des initiatives ont été évoquées dans les directions suivantes :

• Constitution de recueil des normes à caractère réglementaire ;
• Diffusion de recommandations de bonnes pratiques reprenant à la fois le sens, la portée et la limite d’une norme technique ;
• Échange de bonnes pratiques entre adhérents de réseaux professionnels.

Assouplissement des conditions de fonctionnement de certains dispositifs

À plusieurs reprises, les gestionnaires font état de rigidités dans la rédaction ou le contrôle des cahiers des charges définis ces dernières années pour accompagner le déploiement de l’accompagnement des résidents, en particulier à la faveur du plan Alzheimer. La nécessité de réexaminer ces cahiers des charges à l’issue de plusieurs années de fonctionnement et au vu des résultats des évaluations externes est partagée par l’administration. Il est ainsi prévu d’ajuster le cahier des charges des PASA, par exemple. L’Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico‐sociaux (ANESM) a par ailleurs été sollicitée pour définir les recommandations de bonne pratique à appliquer.

Formalisation des droits des usagers et dispositions relatives à la qualité

La perception des bénéfices retirés par les résidents et les professionnels des exigences introduites par la loi du 2 janvier 2002 est unanime. Cependant, des avancées sont attendues pour réexaminer la formalisation des documents relatifs au projet de vie, la fréquence des réévaluations, la disponibilité des référentiels d’évaluation interne. Ces pistes sont à travailler entre les fédérations et l’ANESM dans ses instances pour convenir de modalités conjuguant l’esprit de la loi et la capacité d’équipes limitées, mais engagées en proximité avec les résidents.

Mutualisation entre établissements au service d’une meilleure application des normes

Le cumul des normes et l’isolement des gestionnaires sont parmi les principaux obstacles, avec le niveau des moyens alloués aux établissements, pour atteindre une application plus homogène et pertinente des normes. Aussi l’étude comme les parties prenantes au comité de pilotage conviennent de l’intérêt que représentent certaines pratiques de mutualisation de moyens, humains, techniques ou financiers, entre établissements. Sans traiter ici des regroupements d’entités juridiques, un appui pour ces façons de travailler est à déployer, tant au niveau régional — à l’initiative concertée des agences régionales de santé et des conseils départementaux — qu’au niveau national avec l’élaboration de guides d’aide à la décision et à la coopération, comme l’ANAP a pu s’y employer.

Au-delà, la commission a souligné l’intérêt pour les EHPAD de prendre toute leur place dans les organisations territoriales pour intégrer les initiatives de coordination gériatrique.