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Les MAIA

Les MAIA font l’objet de la mesure 4 du plan Alzheimer 2008-2012 intitulée labellisation sur tout le territoire de portes d’entrée unique les « Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer » (MAIA)

La mesure n°4 du plan Alzheimer est suivie par un comité national de suivi de la mesure 4 composé de nombreux partenaires : Direction générale de la santé (DGS), Direction générale de l’offre de soins (DGOS), Direction générale de la cohésion sociale (DGCS), Mission nationale de pilotage du plan Alzheimer, Assemblée des départements de France (ADF), Caisse nationale d’assurance maladie (CNAMTS), Association France Alzheimer, représentants des professionnels de santé libéraux, Fondation Médéric Alzheimer et CNSA.

Initialement présentées comme des « maisons » dans le plan Alzheimer, les expérimentations développent un processus d’intégration qui permet de construire, selon une méthode innovante, un réseau intégré de partenaires pour les soins, les aides et l’accompagnement des malades qui vivent à domicile.
Après deux années d’expérimentation sur dix-sept sites pilotes, les MAIA se sont déployées à partir de 2011
Au terme de près de deux années d’expérimentation sur dix-sept sites pilotes, les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA ), définies dans le plan Alzheimer 2008-2012 se déploient sur le territoire (lire le point sur l’actualité des MAIA en cliquant ICI) .
Afin de permettre ce déploiement, les MAIA ont reçu une base légale avec l’article 78 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011 (article L.113-3 du code de l’action sociale et des familles).
Cette loi confère également aux agences régionales de santé (ARS) une nouvelle mission (article L.1431-2 du code de la santé publique complété) : financer les MAIA et s’assurer du respect du cahier des charges. Les MAIA sont financées par les ARS sur la base d’une délégation de crédit notifiée par le directeur de la CNSA (section 1, sous-section 2 du budget de la CNSA). Afin de permettre la généralisation des dispositifs MAIA, leur déploiement, qui doit être progressif, relève d’une procédure d’appel à candidatures sur la base du cahier des charges national approuvé par le décret n°2011-1210 du 29 septembre 2011. La circulaire interministérielle du 13 janvier 2011 prévoit l’installation de quarante nouveaux dispositifs MAIA en 2011, financés à la fois par la CNSA (pour trente-cinq d’entre eux) et par le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS).
Sur la base de cette circulaire et du cahier des charges national, dès le 1er février, les ARS ont lancé les appels à candidatures pour le déploiement des MAIA au moyen notamment, d’une communication faite sur leur site internet.
Le cahier des charges national, publié au Bulletin officiel Santé, Protection sociale et Solidarité n°2011/10 du 15 novembre 2011 a été élaboré à partir des données de l’expérimentation, avec l’appui de la DGCS, de la DGOS et de la CNSA et en concertation avec les partenaires concernés. Il est proposé en téléchargement à la fin de cet article.
Pourquoi les MAIA ?
Cette mesure repose sur le constat d’une fragmentation de la prise en charge des personnes âgées, tant pour l’accessibilité aux soins et aux aides que pour le fonctionnement des structures et des services, particulièrement problématique dans la situation des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.

D’autres structures de coordination ont déjà été mises en place, telles que les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) et les réseaux gérontologiques, sans qu’aucune ne soit légitimée par l’ensemble des services d’un territoire pour suivre la personne tout au long de son parcours.

À travers les MAIA, l’objectif consiste à renforcer l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne en perte d’autonomie fonctionnelle et de ses aidants. Cette nouvelle organisation vise à simplifier les parcours, à réduire les doublons en matière d’évaluation, à éviter les ruptures de continuité dans les interventions auprès des personnes et à améliorer la lisibilité par l’organisation partagée des orientations. Il ne s’agit pas de créer de nouvelles instances, mais de potentialiser les structures existantes en évitant les redondances.
Les MAIA sont portées par des acteurs déjà présents dans le paysage institutionnel : parmi les dix-sept projets expérimentaux mis en place depuis 2009 :

• six sont portés par des conseils généraux, dont un en lien avec un réseau gérontologique,
• sept par des associations porteuses de CLIC et / ou réseaux gérontologiques
• quatre projets sont portés par diverses structures : un projet mixte (Conseil général, réseau gérontologique et assureur), une maison départementale des personnes handicapées, une association Alzheimer et un groupement de coopération médico-social.
  

À partir du suivi et de l’accompagnement rapproché des sites par l’équipe projet nationale MAIA et d’un large travail collaboratif, un cahier des charges national des dispositifs MAIA a été élaboré et diffusé aux agences régionales de santé (ARS) en janvier 2011. Celui-ci définit le concept d’intégration, les modalités de pilotage des MAIA, les six axes permettant de développer l’intégration des services de soins et d’aide et enfin les étapes du processus. Le cahier des charges national des dispositifs MAIA donne un cadre d’organisation et une méthodologie devant permettre l’intégration des services. Il appartient en grande partie aux acteurs locaux, sous l’impulsion du pilote, de s’approprier cette démarche en la transposant au contexte local et en s’appuyant sur l’existant et en particulier sur les coordinations déjà existantes à travers principalement les CLIC et/ou les réseaux gérontologiques.

Les MAIA se développent selon six axes
Trois mécanismes : la concertation (stratégique et tactique), le guichet intégré et la gestion de cas.
Trois outils : l’outil standardisé d’évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne suivie en gestion de cas, le plan de services individualisé élaboré par le gestionnaire de cas et un système d’information partagé.
Le pilote du dispositif MAIA impulse et entretien le processus dynamique d’intégration des services. Il est le garant de l’implantation de la concertation, du lancement du guichet intégré et de la mise en place de la gestion de cas. Il fait le lien entre les deux niveaux de concertation ainsi qu’entre les trois mécanismes : la concertation, le guichet intégré et la gestion de cas.
Les pilotes des sites expérimentaux MAIA sont réunis chaque trimestre par l’équipe projet nationale. Les objectifs de ces responsables locaux, pour certains déjà réalisés, sont d’échanger régulièrement entre eux et entre tous les prestataires de soins et d’aide, d’assurer l’articulation territoriale, afin que tout usager reçoive la même information ou le même service, quel que soit son lieu de vie ; de diminuer le nombre d’évaluations des besoins des personnes ; de développer les passerelles entre les partenaires ; de développer ensemble des outils professionnels partagés (charte, conventions, procédures communes).

La concertation, vers une co-responsabilité des acteurs
La concertation a pour objet l’élaboration d’espaces collaboratifs spécifiques entre les décideurs et financeurs au sein d’une table de concertation stratégique et les responsables des services et des établissements d’aide et de soins au sein d’une table de concertation tactique. La différenciation claire des représentants à ces deux niveaux et le suivi des échanges et des décisions prises sont gage de réussite et permettent une réelle co-responsabilité des acteurs.
Ces modalités de concertation peuvent s’appuyer sur des réunions ou des comités déjà existants, en les adaptant, le cas échéant.

Le guichet intégré, pour une réponse aux personnes qui soit harmonisée, complète et adaptée
Le guichet intégré est un mode d’organisation partagée entre tous les partenaires chargés de l’information, de l’orientation de la population et de la coordination sur le territoire. Il réunit autour de pratiques, d’outils partagés et de processus articulés les partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
En partageant référentiels, pratiques et données, le guichet intégré est une organisation essentielle à l’accessibilité des services et à la définition des besoins d’un territoire.

La gestion de cas, une réponse individualisée aux situations complexes
La gestion de cas ne saurait résumer le rôle des dispositifs MAIA. Les gestionnaires de cas n’ont de sens que dans un contexte d’intégration (structuration de la concertation, travail d’élaboration d’un guichet intégré et utilisation d’outils spécifiques et dédiés).
Travailleurs sociaux ou professionnels paramédicaux, les « gestionnaires de cas » interviennent dans les situations complexes, afin de coordonner le travail des différents intervenants. Soixante emplois de ce type ont été créés dans les MAIA expérimentales, le plan Alzheimer prévoyait de porter leur nombre à mille d’ici à 2012. Ces professionnels sont les équivalents français des « case managers » anglo-saxons ou coordonnateurs de santé en gériatrie ; leur expertise est pluridisciplinaire.
Leur mission est d’intervenir dans les situations complexes de personnes subissant de graves atteintes cognitives ou de lourdes pertes d’autonomie fonctionnelle. Le gestionnaire de cas est responsable de la prise en charge globale des personnes qu’il suit, référent et interlocuteur direct de la personne, de sa famille et de son médecin traitant. Il garantit le soutien et l’accompagnement des personnes et des aidants informels et développe un partenariat entre les professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux concernés. Il évalue les situations dans une approche multidimensionnelle, définit un plan de services individualisé, basé sur les besoins dûment identifiés et dans lequel s’inscrit chacun des professionnels. Il planifie le recours aux services adéquats et effectue les démarches pour l’admission des personnes en établissement ou service médico-social.
Ainsi, à partir de l’évaluation qu’il a effectuée, le gestionnaire de cas peut mobiliser une équipe d’évaluation complémentaire (service du conseil général chargé de l’APA, caisses de retraite...). Il peut aussi, sur la base d’un protocole d’accord, favoriser une seule procédure valable pour l’évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne ainsi que pour l’allocation de ressource et la construction du plan de services... Assurant le suivi individualisé de la personne, le gestionnaire de cas doit réévaluer régulièrement la pertinence du plan de services mis en place. Ce travail intensif et au long cours limite à quarante le nombre de situations de personnes simultanément suivies.
En juin 2010, huit cent cinquante malades et leurs proches avaient bénéficié des compétences d’un gestionnaire de cas.
Télécharger le mémo de la CNSA 2011 qui reprend et illustre ces informations.
(1er août 2012)