Réponse accompagnée pour tous, une dynamique en marche dans les territoires

Publié le : 07 juillet 2016-Mis à jour le : 19 juillet 2016

Le comité stratégique de la démarche « une réponse accompagnée pour tous » était réuni le 6 juillet au ministère des Affaires sociales et de la Santé pour faire un point d’étape sur la mise en œuvre du dispositif dans les vingt-quatre sites pionniers. En introduction, Ségolène Neuville, a rappelé « l’exigence collective » du projet.

La secrétaire d'État chargée des Personnes handicapées et de la Lutte contre l'exclusion, Ségolène Neuville, a rassemblé hier les vingt-quatre sites pionniers de la démarche « une réponse accompagnée pour tous », les membres du Comité national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), des fédérations gestionnaires d’établissements et de services ainsi que les administrations centrales, pour partager un premier bilan de la démarche, sept mois après son lancement.

Une dynamique en marche

Ce bilan est positif. Il témoigne de l’engagement de l’ensemble des acteurs (conseils départementaux, maisons départementales des personnes handicapées – MDPH –, agences régionales de santé – ARS –, rectorats, gestionnaires d’établissements et associations représentatives des personnes en situation de handicap) pour une coordination plus étroite, la coconstruction de solutions d’accompagnement et un meilleur suivi des orientations.

La secrétaire d'État a souligné la cohérence des chantiers en cours (SERAFIN-PH, le système d’information commun des MDPH, le système d'information de suivi des orientations, la généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens) qui s’étayent mutuellement et doivent contribuer à soutenir la démarche « une réponse accompagnée pour tous ».

Ségolène Neuville a salué l’engagement de tous, insistant sur la valorisation de la coopération territoriale et l’innovation, le rééquilibrage de l’offre entre les territoires et le développement de réponses permettant à toute personne en situation de handicap un véritable choix.

La directrice de la CNSA, Geneviève Gueydan, a rappelé combien la mobilisation de l’ensemble des acteurs d’un territoire était stratégique pour la réussite de la démarche : rôle des commissions exécutives (comex) des MDPH dans la définition du périmètre de montée en charge, rôle des commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées « creuset des décisions », sécurisation juridico-financière des solutions construites avec les opérateurs locaux, travail collectif sur l’offre et accompagnement des équipes.

Dix-sept sites pionniers ont déterminé les modalités de la gouvernance de la démarche ; pour quatre d’entre eux, elles sont en cours de validation par la comex, et pour trois, en cours de définition.
Quinze territoires ont fait le choix d’instaurer une instance de pilotage dédiée et neuf ont identifié un pilote pour chaque axe du dispositif :

  • pour l’axe 1 « dispositif d’orientation permanent », il s’agit de la MDPH,
  • pour l’axe 2 « déploiement d’une réponse territorialisée », il s’agit de binômes conseil départemental – agence régionale de santé,
  • pour l’axe 3 « création d’une dynamique d’accompagnement et de soutien par les pairs », il s’agit de représentants associatifs,
  • pour l’axe 4 « accompagnement au changement des pratiques », il s’agit de la MDPH en lien avec la DDCS.

Vingt-et-un territoires ont choisi de tester, en accord avec la comex, les nouvelles modalités de travail (élaboration de plans d’accompagnement global, réunions du groupe opérationnel de synthèse, travail étroit avec les partenaires) pour des situations prioritaires : les situations examinées jusqu’à lors par les commissions « situations critiques », les situations de rupture de parcours, les problématiques de santé mentale, les situations particulières d’enfants pris en charge par l’aide sociale à l’enfance, les jeunes de 16 à 25 ans. A contrario, deux territoires ont décidé de ne pas définir de situations prioritaires pour estimer et anticiper la capacité de la MDPH et de ses partenaires à répondre à toutes les demandes.

Ségolène Neuville a d’ailleurs rappelé qu’une enveloppe de 8 millions d’euros serait allouée aux départements engagés dans la démarche.

Dispositif d’orientation permanent : vers un processus type d’élaboration du plan d’accompagnement global ?

Concernant le dispositif d’orientation permanent, neuf territoires conduisent actuellement des travaux sur la définition d’un processus type d’élaboration d’un plan d’accompagnement global (PAG) : rôle propre à chaque acteur, documents et outils associés au déploiement du processus… Ce travail est opéré “chemin faisant” dans une majorité de territoires qui souhaitent tirer parti de l’expérience des PAG déjà instruits pour concevoir les outils associés.

Certains territoires comptent mettre en place un référent dédié à l’élaboration des PAG, qui sera en charge notamment de la relation avec l’usager.

Dix-neuf PAG sont en cours de réalisation. Leur élaboration n’a pas toujours nécessité de réunir le groupe opérationnel de synthèse (GOS), en revanche, les personnes handicapées ont été systématiquement associées, comme le prévoit la loi.

Le territoire de Saône-et-Loire représenté par le directeur de la MDPH a identifié plusieurs facteurs de réussite : la nécessité de nouer de nombreux partenariats, une animation régionale dynamique et le travail de conviction auprès de l’ensemble des acteurs du territoire. Il a également fait état de quelques préoccupations comme le besoin de dégager du temps et des compétences au sein de la MDPH pour soutenir le processus et accompagner les personnes et leurs familles, la nécessaire évolution des systèmes d’information des MDPH pour intégrer le plan d’accompagnement global. Il s’interroge aussi sur l’ouverture du périmètre des situations au 1er janvier 2018, susceptible de fragiliser ce qui aura été construit collectivement.

Marie-Sophie Desaulle a salué la dynamique du territoire, rappelant l’importance de la désignation systématique d’un coordonnateur de parcours chargé du suivi du plan d’accompagnement global et engageant les acteurs à trouver, localement, un équilibre afin de soutenir la démarche.

Déploiement d'une réponse territorialisées : cinq conventions en cours et des travaux nationaux attendus

Emblématique de la démarche « réponse accompagnée pour tous », le dispositif d’orientation permanent fonctionnera seulement si tous les partenaires locaux agissent de concert, s’ils disposent d’une meilleure connaissance de l’offre et si cette offre évolue pour s’adapter aux besoins des personnes. Le Secrétariat général des ministères des Affaires sociales (SGMAS), qui animait la table ronde consacrée à l’axe 2, a ainsi rappelé l'intérêt du partenariat institutionnel entre MDPH-conseils départementaux-agence régionale de santé, la valorisation des actions et des outils au service de la mobilisation des acteurs du territoire et l’identification des freins et leviers pour anticiper et soutenir la réussite du projet local.  

Cinq territoires formalisent actuellement leurs engagements réciproques dans des conventions.

D’autres travaux menés au niveau national faciliteront l’évolution de l’offre médico-sociale, comme la généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), la publication de l’instruction sur les pôles de compétences et de prestations externalisées, la refonte des autorisations débattue dans le cadre de la réforme de la tarification des établissements et services pour personnes handicapées (SERAFIN-PH)…

Lors de la table ronde consacrée à cet axe, la directrice de la MDPH de la Loire-Atlantique et la déléguée départementale de l’ARS ont présenté le travail de contractualisation engagé entre les différents acteurs et décideurs du territoire, afin de sécuriser le processus d’élaboration des solutions et leur mise en œuvre.

Cette démarche ambitieuse permet de définir les règles du jeu, d’identifier les marges de manœuvre dans un souci d’efficience et de respect du rôle de chacun : cadre d’utilisation de dérogations administratives, voire financières, mobilisation des CPOM, partage de l’information dans une approche décloisonnée entre sanitaire, social et médico-social, mobilisation d’outils notamment systèmes d’information partagés…

La MDPH et l’agence régionale de santé ont relevé les incidences d’une telle démarche sur les fonctionnements des institutions comme des opérateurs : sortir de la logique de l’offre existante, modification des pratiques, construction de dispositifs ambulatoires souples favorisants ou axés sur les transitions, incitation à la modularité.

Création d’une dynamique d’accompagnement et de soutien par les pairs

Cinq territoires ont défini des actions relevant de l’axe 3 dans leur feuille de route. Elles concernent les sujets suivants :

  • La présence des associations dans les instances de décision
  • La place des experts dans les formations déployées sur les territoires
  • La participation des pairs au projet

Dans huit territoires, les actions sont sur le point d’être validées, tandis que onze territoires élaborent actuellement leur programme en la matière.

Le secrétaire général du Comité interministériel du handicap a souligné dans la table ronde consacrée à l’axe 3 la place incontournable de l’expertise des personnes en situation de handicap et de leurs proches, au service de la démarche réponse accompagnée pour tous.

Le territoire de la Drôme, représenté par le directeur de la MDPH et un membre du collectif Drôme Handicap, a ainsi pu témoigner du souhait du comité de pilotage de la démarche « réponse accompagnée pour tous » de travailler avec la même implication sur les quatre axes, confiant au collectif Drôme Handicap le pilotage de l’axe « soutien par les pairs ».

L’expérience acquise par le Collectif depuis de nombreuses années permet de porter l’ambition de la mobilisation de personnes ressources pour contribuer à l’évaluation des situations et à la formation des professionnels. Cette démarche peut bousculer les pratiques, incitant en effet les équipes pluridisciplinaires à prendre en compte la propre évaluation de la personne ou de son représentant.

Marie-Sophie Desaulle a souhaité que l’axe 3 se déploie sur tous les territoires pionniers, considérant qu’il s’agit du « cœur du système », et qu’il convient de ne pas se priver de ce levier extraordinaire au service de la conduite de changement et de la qualité des réponses.  

Accompagnement au changement des pratiques : simplification, échange de pratiques, formations

La mise en œuvre de la démarche « une réponse accompagnée pour tous » et notamment l’élaboration de plans d’accompagnement global implique de revoir l’organisation des processus de travail, tout particulièrement dans les MDPH. Six territoires ont entamé des démarches de simplification des procédures sur le pôle accueil, l’instruction des demandes, l’analyse des parcours individuels… Par ailleurs, les mesures annoncées lors de la conférence nationale du handicap (déploiement de la carte mobilité inclusion au 1er janvier 2017, extension possible de la durée d’attribution de l’allocation adultes handicapés sous certaines conditions, allongement de la durée de validité du certificat médical), et les suites du projet IMPACT contribueront à alléger le travail des MDPH dans les mois à venir. De même, les futurs décrets relatifs au dispositif ITEP et aux informations nécessaires à l’élaboration des PAG faciliteront le partage d’informations entre acteurs pour une meilleure coopération autour du PAG.

Cet axe nécessite également de déployer un système d’information de suivi des orientations. La CNSA a publié en avril 2016 un cadre fonctionnel de référence du suivi des orientations, qui décrit l’ensemble des activités métier nécessaires au suivi des orientations. Il sera complété, au deuxième semestre 2016, par un cadre d’urbanisation du suivi des orientations, c’est-à-dire un document qui décrira les flux d’échanges entre les systèmes d’information des MDPH et les applications des établissements ou des services médico-sociaux qui accueillent les personnes handicapées.

Neuf territoires peuvent d’ores et déjà s’appuyer sur un système d’information de suivi des orientations, mais ils doivent le faire évoluer pour implémenter le cadre fonctionnel et le futur cadre de référence.

La table ronde consacrée à l’axe 4, animée par Jean Philippe Vinquant, Directeur général de la cohésion sociale, a permis d’illustrer le défi collectif d’insuffler de la fluidité, du dialogue entre professionnels et institutions, de la montée en compétence, dans le cadre notamment de programmes de formation, de travaux interprofessionnels ou par la mobilisation de pôles de ressources au service du changement des pratiques.

Le médecin et directeur du Centre d’expertise autisme adultes de Niort a partagé l’expérience d’ateliers réunissant des acteurs du champ du handicap psychique. Ces ateliers ont favorisé la connaissance mutuelle, le partage de préoccupations communes et ont abouti à l’élaboration d’un guide pour l’accompagnement des personnes en situation de handicap psychique.

Le médecin et directeur du Centre régional douleur et soins somatiques en santé mentale et autisme d’Étampes a témoigné de son engagement sur la prise en compte des troubles somatiques des personnes en situation de handicap qui vivent une triple peine et une perte de chance : le handicap, la comorbidité organique associée et l’absence ou le retard de prise en charge de ces troubles. Au-delà de son expertise, le centre a l’ambition de promouvoir la détection et la reconnaissance des troubles somatiques responsables de 95 % des comportements problèmes graves chez les personnes handicapées, par les professionnels de tous les champs, social, sanitaire et médico-social.  

Enfin, la fondation Ellen Poidatz a témoigné de son expérience sur l’utilisation de la télémédecine pour développer des projets de soins adaptés et efficients.

L'engagement de trois fédérations

Par ailleurs, trois fédérations – la Croix-Rouge française, la FEHAP, l’APAJH – se sont engagées il y a plusieurs mois à participer activement à la démarche « réponse accompagnée pour tous ». Elles ont présenté leur feuille de route pour accompagner, au plus près de leurs besoins, les personnes en situation de handicap.

L’Unapei a salué la promotion de l’expertise profane, remarquant la mobilisation des coordonnateurs de parcours portée par le Conseil national consultatif des personnes handicapées, et l’émergence au sein des MDPH d’une fonction de chargé de relations avec les partenaires du territoire.

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